Het onderstaande formulier afdrukken en in de brievenbus bij het Veerhuis deponeren (adres: Veerweg 4).
Aanvragen worden alleen in behandeling genomen indien er een recente pasfoto is bijgevoegd.
Het abonnement kan dan worden afgehaald op vrijdag 19 augustus 2011 tussen 09.30 - 15.00 uur in het Veerhuis,
Veerweg 4, worden afgehaald.
AANMELDINGSFORMULIER
Voornaam/achternaam: .............................................................……………..................................
.
geb. datum: .........................................................................................................................................
Adres: ...................................................................................................................................................
Postcode/woonplaats: ............................................... School: ....................................................
Tel.nr.: ..........................................................................
e-mail : ......................................................................................................................
Datum aanvraag: ........................................................
Abonnement “A” fiets/bromfiets € 99,50 (doorhalen wat niet van toepassing is)
Abonnement “B” fiets/bromfiets € 79,50 (doorhalen wat niet van toepassing is)
Hierbij machtig ik Expl.mij. Veerdienst Ingen-Elst BV om éénmalig het bovenstaande bedrag van
giro-/bankrekeningnummer: ……..………………….. (rekeningnummer invullen) af te schrijven.
Naam en Handtekening rekeninghouder
...........................................................................................
|